2月26日央视网报道：上海检察机关近期披露两起医保诈骗大案，涉案金额合计超千万元。
其中一个骗保大案持续了四年多。据上海市浦东新区人民检察院指控，2020年1月至2024年3月，被告人王某等人以非法占有为目的，通过收购他人用医保卡虚开的药品等方式，骗取国家医保统筹基金超860万元。
另一起诈骗案件持续时间短，诈骗团伙通过发展多名收药人，一年多时间里就骗取了270多万元的医保基金。
这两起案件的核心都是“回流药”黑产链：收药人瞄准老年人群体，将其发展为用自己医保卡虚假开药的“药农”，从“药农”手中买下药品，再层层加价转售给其他药商，“开药、收药、卖药”的完整犯罪链条就此形成。
健识局注意到，药贩子倒卖的药品个个是销售规模很大的品种。据央视网报道，药贩子手中的名单中包括了血脂康胶囊、瑞舒伐他汀钙片、司美格鲁肽注射液、稳心颗粒、脑心通胶囊、利伐沙班片，部分还特别标注了原研品牌。毫无疑问，这些非法倒卖的药品最终给医保基金造成了严重损失。
图源：央视网
层层分工，职业收药黑产链
上海检察机关披露，收药人一般会在一些固定的菜场、医院周边活动，主动与老年人搭讪，诱导唆使其用医保卡多开虚开特定的药品。这些老年人就成为犯罪链条中的“药农”。
上海市浦东新区人民检察院检察官胡锦萍指出：“有些老人明明知道是虚开药品，但为了多得个两百块钱，就把医保卡主动给了出去。犯罪链条中最底层的就是提供医保卡的人。”
这类案件中的“药农”一般是退休职工，他们退休后享受职工医保待遇，只要支付10%到15%就能买到药品，然后加价20%卖给一级收药商。部分“药农”还会发展下线，搜集亲属朋友等人的医保卡，交给收药人到医院虚开特定的药品，俗称“卡头”。据公诉机关指控，2022年至2024年3月，一个“卡头”陈某受收药商王某雇佣，参与收购他人虚开的药品，并打包快递发往下家，从中骗取医保统筹基金40余万元。
在这整个环节里，各利益方层层获利，药品也被层层加价。“药农”开药卖给一级药商或“卡农”，拿到报酬。药品在各个收药人手中倒卖，最终进入市场。据上海检察机关测算，这些倒卖的药品最后一般以市场价的70%左右售出。
图源：央视网
上海案件的侦破还多亏了医保大数据。检察机关披露，有一名“药农”日常服用的主要是乳腺癌、肝囊肿、心脏病等药，有一次却在医院开出了治疗帕金森病的多巴丝肼片，以及治疗哮喘的复方甲氧那明胶囊等药物，明显与日常用药不符。
检察官介绍，为了牟利，“药农”往往会辗转多家医院，专门挑选自费比例最低的医院开药。循着多方线索，一条的黑色产业链就此被发掘。
四年多的时间里，王某等人骗取了医保统筹基金860多万元。另一起案件中，诈骗团伙的敛财更为迅速。2022年起至2023年9月期间，马某等人通过指使他人虚开药品、倒卖药品，诈骗及掩饰、隐瞒犯罪所得数额合计超270万元。最终王某因诈骗罪被判处有期徒刑13年；马某被判处有期徒刑7年。
打击回流药，巩固保持高压态势
监管红线不可逾越。近一两年，国家执法机关、医保局等部门都明显加大了对骗保案件的查处力度。一个明显的变化是：除了组织者，虚开医保药品、倒卖获利的个人也会被判刑。
据报道，上海的两起案件中，检察机关已经以诈骗罪，对案件中的“药农”与“卡头”等共31人提起了公诉，相关人员面临有期徒刑三年至拘役六个月不等的刑罚。案件中相关人员的部分违法所得已退还给了医保局。
利用老年人群体贪便宜心理倒卖药品，这样的黑色产业链在医药领域中持续了很久。回流药猖獗对医保基金造成了严重损失，也扰乱了药品市场价格的正常秩序。自2024年来，国家医保局着力推动了药品追溯码的监管应用，已经实现了上千亿条药品追溯码的采集。
这两起案件曝光的是医药行业的痼疾，更意味着医保基金强监管的态势。2026年医保基金监管工作中，国家医保局特意强调将巩固打击倒卖医保回流药高压态势，更全面、深入地遏制回流药这一沉疴顽疾。
根据文件，医保局不仅要求今年所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传，从药品流通过程中就进行实时的监管约束；同时，还明确打击力度和打击范围：对涉嫌倒卖回流药的职业开药人、医药机构等进行全链条、穿透式打击，并且将打击回流药的工作向自费和非定点医药机构延伸，形成监管闭环。
一张围绕回流药的监管大网，已然撒下。
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